摘 要：公立医院传统的绩效薪酬制度已不能适应新形势下公立医院发展的要求。在行业层面，绩效薪酬总体水平偏低，医疗行业吸引力下降，优秀医务人员流失；在医院层面，绩效薪酬与收支结余挂钩现象普遍存在，公立医院依赖“高精尖”医学装备检查项目创收，公益性体现不足；在人员层面，医疗服务价格长期偏低，医务人员服务补偿不充分，职业倦怠度高。目前，医改进入深水区，必须构建符合医疗行业特征的绩效薪酬制度，推动公立医院综合改革。具体而言，绩效薪酬制度设计应借鉴相对价值比率理论和现代绩效管理工具，科学测算医务人员工作量、工作质量、技术难度等，综合反映医务人员的劳动技术价值，突出分配重点，适度拉开收入差距。
关键词：公立医院；绩效薪酬；考评体系
中图分类号：R197.3 文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2018）03-0078-04
一、引言
构建符合医疗行业特征①、突出医务人员劳动技术价值的绩效薪酬制度②，是实现公立医院健康发展战略的重要保障。我国公立医院传统的绩效薪酬制度形成于计划经济向市场经济的过渡阶段。医务人员薪酬由岗位工资和绩效工资组成，绩效工资分为基础性工资和奖励性工资两部分。医务人员岗位工资和基础绩效工资，执行国家统一的工资标准；奖励性绩效工资即绩效薪酬，由医院根据医务人员绩效考核结果自行分配。目前，国家层面对公立医院绩效薪酬制度并没有制定统一的政策，医务人员的劳动技术价值未能充分体现，造成医疗行业吸引力、公立医院公益性、医务人员服务积极性面临严峻挑战：在医疗行业层面，绩效薪酬总体水平偏低③，医疗行业吸引力下降，优秀医务人员流失；在公立医院层面，绩效薪酬与收入或收支结余挂钩现象普遍存在，公立医院依靠“高精尖”医疗设备、药品、耗材等创收，助推医疗总费用过快增长，患者经济负担加重④；在医务人员层面，医疗服务价格长期偏低⑤，不能体现医务人员的劳动技术价值，医务人员职业倦怠度高，医疗服务质量与安全性的潜在风险增加。可以说，公立医院传统的绩效薪酬制度已不能适应新形势下公立医院发展的要求，改革公立医院绩效薪酬制度已成为深化医药卫生体制改革的重要课题，也是建立现代医院管理制度的当务之急。
医疗活动是一个非常复杂的系统工程，医院人力资源配置具有知识密集、技术复杂、岗位多样、团队协作等特点。这种行业特点客观上要求医院绩效薪酬制度应综合反映医务人员的工作量、工作质量、技术难度、风险程度以及劳动强度，分配重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及有突出贡献的人员倾斜，适度拉开收入差距。⑥面对我国公立医院传统绩效薪酬制度存在的问题及挑战，各地公立医院进行了绩效薪酬制度的改革探索，积累了一定经验。但如何科学测量医务人员的劳动技术价值并将医务人员的绩效薪酬与医务人员的高技术含量、高质量、高效率的服务产出等“有质量的贡献”挂钩⑦，尚待研究。本文在借鉴相对价值比率理论、疾病诊断相关分组及平衡计分卡等绩效管理工具的基础上，提出基于医务人员劳动技术价值的绩效薪酬考评体系，以期为我国公立医院绩效薪酬制度改革提供参考。
二、公立医院绩效薪酬制度改革导向分析
健康中国战略的提出，对我国公立医院提出了更高的要求。公立医院只有更好地体现公益性，才能确保政府保障全民健康的意志顺利实现。绩效薪酬制度涉及公立医院运营中的方方面面，是引导公立医院回归公益性、满足医务人员合理利益诉求的关键所在，其科学性尤为重要。有鉴于此，公立医院绩效薪酬制度设计应明确一些基本导向。
1.引导公益性
公立医院的公益性体现在维护医疗服务和筹资的公平性、提高医疗服务质量与效率、承担政策性职能三个方面。公立医院绩效薪酬制度应注重引导公立医院回归公益性，不再将医务人员的绩效薪酬与业务收入或收支结余关联。同时，绩效薪酬制度要充分尊重医务人员的技术、知识、劳动等要素价值，激发医务人员的积极性，使其薪酬不仅与出院病例、手术台次和诊疗项目的数量等医疗服务“产出”相关，还与医疗质量、工作效率、资源消耗、服务满意度等关键指标挂钩。此外，绩效薪酬制度还应引导大型公立医院功能合理定位，促使其将提高诊疗技术、保障生命安全、解决疑难重症作为核心职能，承担起作为区域内疑难急危重症救治中心的责任。特别是在绩效工作量的核算中，三甲医院更应充分体现“看好病、看重病”的功能定位导向。
2.体现公平性
确保分配公平性是调動医务人员积极性、建立公益性分配制度的关键。公立医院绩效薪酬分配的公平性应体现在两个方面：一是做好不同类别岗位的分类管理。在进行医院绩效薪酬制度顶层设计时，应针对临床医生、护理、医技、药学、管理五类岗位，根据其在医疗服务过程中不同的劳动技术特征、价值贡献等要素，建立不同类别的绩效评价体系，合理设置各类岗位之间的分配级差，独立核算，分别考核。临床医生的绩效薪酬水平要高于其他类别岗位，分配级差应至少保持在2倍以上。二是做好同类技术岗位的差异化管理。科学制定同类技术岗位的绩效薪酬二次分配办法，统筹考虑工作数量、质量、岗位责任、效率效能等多方面因素，既要体现多劳多得、优劳优酬，又要考虑医学专业的团队协作及亚专科发展等特点，兼顾二次分配的公平与公正。
3.坚持科学性
绩效薪酬体系的科学性源于对劳动者工作量的科学计量。由于医务人员的劳动对象是患者和生命，劳动产出的计量十分复杂，选取科学的计量与核算方法至关重要。能够客观反映医疗服务“产出”的方法很多，如相对价值比率（Resource Based Relative Value Scale， RBRVS）、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group， DRG）、出院人次等，每种方法都有优势和不足（见表1）。在众多方法中，以资源投入为基础的相对价值比率理论⑧可以公正合理地评估医师执行每个诊疗项目的付出及相应的劳务报酬，是当前最符合我国以工作量为基础考核医师绩效薪酬的方式，是国家政策的导向，也是公立医院的改革趋势。⑨DRG将临床诊疗过程相近和资源消耗相当的病例分成若干组，对出院病历的技术难度、安全质量、服务效率等方面进行分析，确保不同专业、医生之间能进行工作量的核算与评价。⑩RBRVS与DRG理论的本土化应用为我国公立医院绩效薪酬制度改革提供了思路和借鉴，很好地解决了医务人员工作量的科学计量与核算问题。
4.发挥导向性
绩效考核体系的建立，不单纯是为考核而考核，关键是要将考核结果运用到管理实践中。B11绩效考核体系既要体现医院发展战略和医院工作重点，又要兼顾医院运行的效率、效益与质量，从而发挥其导向作用。具体而言，应在科学计算医务人员工作量的基础上，借助现代绩效管理工具，如目标管理法、关键绩效指标法（KPI）、平衡计分卡（BSC）等，构建涵盖服务质量、工作效率、资源消耗、費用控制、服务满意度等多个维度与指标的绩效考核体系。进而依据医院发展战略和管理目标，确定各类指标权重，制定相对应的标准值及考核细则。
三、构建基于劳动技术价值的绩效薪酬制度
1.绩效薪酬制度改革应遵循的基本原则
（1）突出医务人员的劳动技术价值。坚持按劳分配与按要素分配相结合，科学计量与核算医务人员工作量，体现医务人员劳动的技术难度、风险程度等技术含量，依据工作量、工作质量、工作效能、资源消耗等关键业绩指标完成情况进行绩效薪酬分配，多劳多得、优劳优酬。
（2）分类考核。按照国家卫计委三级医院评审要求，将绩效考评对象分为临床医生、护理、医技、药学、管理五类，合理确定各类人员的权重和级差，分类考核，确保不同类别岗位考核评价的公平性。
（3）统筹兼顾医院发展和员工待遇。根据医院建设和发展的实际情况，确定绩效薪酬总额占医疗收入比例、人力成本占医院业务支出比重等控制指标，均衡医院发展和员工待遇，既要逐步提高医务人员薪酬待遇，增强员工“获得感”，又要为医院建设预留发展基金，确保医院可持续发展。
2.基于劳动技术价值构建绩效薪酬体系
构建体现医务人员劳动技术价值的绩效薪酬体系，首先要科学计量与核算医务人员工作量，工作量等于所有执行项目点数与执行项目数量的乘积；其次要科学测定绩效单价，绩效单价即单位点数应支付医务人员的绩效薪酬；最后要科学考核评价工作绩效，采用关键绩效指标或平衡计分卡等管理工具进行精细化考核，一般用百分制考核。工作量点数、绩效单价、工作绩效三个要素的乘积即为医务人员的绩效薪酬。
（1）工作量点数。依据RBRVS理论对每个医疗服务项目进行工作量相对点数赋值，依据DRG对每个学科（亚专科）出院病例的技术难度、复杂程度进行评价并赋值，建立医务人员工作量相对点数的数据库。一般而言，工作量点数较高的有：新技术、新项目，技术劳务性项目，技术难度高、劳动强度大的项目，三级、四级手术项目，疑难、急危重症的出院人次等。点数较低的有：一级、二级手术项目，检查、检验类项目，设备监测、资源类项目，常见、多发疾病的出院人次等。
（2）绩效单价。绩效单价是单位工作量点数应支付的绩效薪酬，是调节医务人员劳动报酬的重要杠杆。要充分体现医务人员绩效薪酬分配的公平与合理，在确定医院绩效薪酬预算总额的基础上，综合运用绩效单价测算数学模型和医院前两个年度各类岗位的工作量，测算临床医生、护理等各核算单元的绩效单价。
（3）工作绩效考评。科学设定指标体系和考核内容，考核指标要量化并体现关键绩效指标原则。B12借助KPI、BSC等绩效管理工具，根据医院发展战略、管理目标以及医改政策等，确定医院年度工作绩效考核指标（一级指标）；根据不同学科（亚专科），将医院年度绩效考核指标分解到各管理单元（二级指标）。公立医院工作绩效考核指标至少涵盖医疗质量、效率效能、费用控制、综合管理等四个维度，每个考核维度可再细分成若干二级考核指标，考核指标权重可依据医院管理重点与导向，每年进行动态调整，如医院当前的主要管理目标是提高医疗质量与安全，则可将该指标权重加大，以激励医务人员切实提高临床服务的质量和安全性。工作绩效考评要紧贴医院管理实际，重在与业务科室沟通反馈，重在与绩效薪酬、晋升晋级挂钩，重在持续完善与改进。
四、结论
基于上述分析，构建科学的基于劳动技术价值的绩效薪酬制度有着明显的优势。
第一，基于劳动技术价值的绩效薪酬制度使医务人员的“服务价值”得到充分体现。
根据国务院发展研究中心报告，OECD国家医生薪酬是社会平均工资的2.5—4倍，在我国医改试验区福建省三明市，医务人员平均薪酬达到社会平均工资的2倍。基于劳动技术价值的绩效薪酬制度通过核算方法与考核指标不断改进，充分体现医务人员的劳动价值，有效消除了传统绩效薪酬制度弊端，有望解决医务人员收入水平偏低的问题，提升医疗行业吸引力。
第二，基于劳动技术价值的绩效薪酬制度持续引导公立医院回归公益性。一是医务人员薪酬与其对医院“有质量的贡献”挂钩。基于劳动技术价值的绩效薪酬制度充分考虑医疗服务质量、效率效能、服务满意度等“质性因素”，引导医务人员从片面追求提升服务量转为兼顾医疗服务相关的多个维度，不断提高医疗服务水平。二是大型公立医院回归功能定位。当前，一些大型公立医院仍收治不少常见病、多发病患者B13，严重影响了我国医疗卫生资源总体合理配置和分级诊疗体系的形成。基于劳动技术价值的绩效薪酬制度更强调收治病种的技术难度、风险程度等指标在绩效考核中的地位，引导医院收治疑难急危重症患者，减少常见病、多发病的收治，促使大型公立医院不断提高诊疗水平，回归公益性。
第三，基于劳动技术价值的绩效薪酬制度具备灵活性和可推广性。基于劳动技术价值的绩效薪酬制度至少涵盖医疗质量、运行效率、费用控制、综合管理等四个维度以及质量与安全、平均住院日、收治患者技术难度、百元收入成本、服务满意度等指标。这些维度和指标可依据医疗机构等级、规模、发展战略、发展阶段等的适当调整，确保绩效薪酬服务于医院管理实践。
构建基于劳动技术价值的绩效薪酬制度，本质上是公立医院精细化管理的过程，不可能一蹴而就，需要在以后的改革实践中逐步完善。公立医院应不断改进绩效管理理念、核算方法和考核体系，持续完善体现国家医改方向和医疗行业特征的绩效薪酬制度，调动医务人员的积极性，提高医务性收入占比，提升医疗服务质量，改善患者就医体验，推动公立医院持续健康发展。
注释
①秦永方：《公立医院人事薪酬制度与绩效管理变革》，《现代医院管理》2015年第4期。
②郑基华等：《基于RBRVS的临床医师绩效分配模式指标体系构建研究》，《中国医院管理》2017年第12期。
③李萍：《湖南省174所公立医院薪酬现状调研与分析》，《中国卫生经济》2016年第9期。
④陈玮：《公立医院医疗费用控制的探讨》，《财经界》（学术版）2015年第14期。
⑤杨燕绥：《依法治理医疗服务价格体系》，《中国医疗保险》2015年第3期。
⑥罗乐宣等：《深圳市属公立医院人员薪酬管理及人事制度改革的探索》，《中国卫生人才》2014年第11期。
⑦李建军等：《医改背景下公立医院绩效分配制度研究》，《中国卫生经济》2016年第2期。
⑧Tim R. Williams. A geologic survey of the medicare RBRVS system. Journal of the American College of Radiology Jacr， 2004， Vol.1，No.3，p.195.
⑨黄山等：《基于RBRVS的薪酬改革政策回顾、进展与常模设计》，《中国医院管理》2017年第11期。
⑩雷志勤等：《城市公立医院薪酬改革配套政策问题研究》，《中国卫生经济》2015年第11期。
B11朱晓芸等：《公立医院行政人员绩效考核体系的重构》，《中共浙江省委党校学报》2012年第4期。
B12郑基华等：《RBRVS评估系统在医务人员绩效分配中的应用研究》，《中国医院管理》2016年第10期。
B13刘兴红、袁素平：《大型综合医院收治病人存在问题的分析及建议》，《西部医学》2012年第10期。
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新形势下公立医院绩效薪酬制度改革探讨
2018-05-21 来源:中州学刊 作者：李建军;雷志勤;苗豫东
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